EKTOPİK(DIŞ) GEBELİK

EKTOPİK (DIŞ) GEBELİK

Rahim dışına yerleşmiş gebeliklere denir. Yerleştiği yere göre; en sık tuba (tüp) da olmak üzere, cervix (rahim ağzı), over (yumurtalık), abdominal (karın içinde) ektopik gebelik olarak isimlendirilir. %2 sıklıkla görülür. Ciddi iç kanama yapacağı için oldukça tehlikelidir, tanı konan hastalar yakından izlenmelidir.

NEDENLERİ

Çoğunda neden pek bilinmez. En sık yol açan nedenler; geçirilmiş pelvik cerrahi, başarısız tüp bağlanması, RİA (spiral ) ile gebelik, yaygın karın içi yapışıklıklar, 40 yaş üzeri gebelik, sigara kullanımı, daha önce dış gebelik operasyonu geçirmiş (salpenjektomi(tüpün tamamen çıkartılması), üremeye yardımcı yöntemlerle gebe kalanlar.

TANI

Klasik triad (adet gecikmesi sonrası kanama olması, ağrı, adneksiel hassasiyet) sadece hastaların yarısında ancak görülebilir. Belirtiler çok çeşitlidir. Vajinal kanama miktarı leke, kahverengi, çamur gibi veya yoğun olabilir. Ağrı genelikle alt karın bölgesinde bazen akut batın şeklindedir. Kişi muayene edildiğinde karın bölgesinde hassasiyet ve ağrı bulunur. Özelikle dış gebelik rüptür (kese yırtılmış kanama yapmıştır) olmuşsa cervikal (rahim ağzı) hareketlerde hassasiyet olur. % 40 vakada adneksiel alanda veya douglas (rahim arkası) ta  kitle palpe edilebilir. Omuz ağrısı ve hafif ateş nadir görülür.

*Akut batın tablosu ile gelen hastalarda ayırıcı tanıda düşük tehditi, appendisit, over torsiyonu, salpenjit, normal gebelik, kanamalı korpus luteum kisti, endometriosis, idrar yolları enfeksiyonu, gastroenterit düşünülmelidir.

TANI YÖNTEMLERİ

Hemen kan grubu ve kan tahlilleri( hemogram-hematokrit-B-HCG-serum progesteron) istenir. Kişinin vital bulgularına bakılır. Jinekolojik muayene ve transvajinal ultrason yapılır. Normalde B-HCG değeri her 48 saatte bir ikiye katlanarak gitmektedir. Seri B-HCG ve hemogram değerlerine bakılması gerekebilir. Serum progesteron düzeyi:  5 ng/mL altında ise gebelik yaşama şansı yok. Normal gebelikte 25 ng/mL  ve üzerinde olmalıdır. 5-25 arasında ise net karar verilmez. Transvajinal USG ile B-HCG düzeyi 1500 ve üzerindeki değerlerde gebelik kesesi görülebilir. Kişide vajinal kanama varsa USG ile kese görülmüyorsa akut batın bulguları yoksa seri B-HCG  ölçümleri ile değerler  kontrol edilmeli.

**DİLATASYON VE KÜRETAJ: Kişide vajinal kanama, kasık ağrısı var B-HCG düzeyleri 1500-2000 arasında USG ile tam net tanı konulamazsa DC önerilir. Patoloji gönderilir. Normalde kürtaj işleminden sonra eğer kişi düşük yapıyorsa veya bozulmuş normal gebelik ise B-HCG değerleri düşmeye başlamalıdır. Patoloji tanısında KORIYON VİLLUSLAR OLMAMASI EG düşündürür. B-HCG değerleri düşmüyorsa kişi EG yönünden izlenmelidir. Bu anlattıklarımız her zaman tam olarak gerçekleşmeyebilir.

 

Ultrason  ile bakıldığında tuba etrafında içinde bazen kalp atımı olan kese görülebilir. Rüptür olan vakalarda douglas boşluğunda serbest kan gözlenebilir. Bazen iğne ile bu boşluğa girilerek KULDOSENTEZ yapıldığında enjektör içine pıhtılaşmamış kan gelmeside tanı yöntemleri arasında kullanılmaktadır. Ama bu yöntemde sıvı gelmemesi tanıyı ekarte ettirmez.

TEDAVİ

Kişi önce akut batın tablosu yönünden değerlendirilir. Kan grubu-hemogram-hemotokrit-tam biyokimya –PT –PTT istenir. Akut batın tablosu varsa acil ameliyata alınır. Açık veya kapalı (laparoskopik) yöntemle ameliyatta dış gebelik yerleşim yerine, bebek istemine göre, klinik tabloya göre uygun operasyon yapılır. Bunlar  SALPİNGOSTOMİ (tüp üzerine yapılan kesi ile EG materyali alınır kanayan dokular koterize edilir Kesi yeri açık bırakılır. En çok uygulanan yöntemdir), SALPİNGOTOMİ ( diğer tekniğe ek olarak kesi yeri sutur ile kapanır), SALPENJEKTOMİ (EG olan tüp kesilip alınır), SEGMENTAL REZEKSİYON VE ANASTOMOZ (EG olan bölüm çıkartılıp kalan bölümlere mikrocerrahi yöntemleri ile anastomoz yapılır).

Operasyon düşünülmeyen stabil vakalarda METOTREXATE TEDAVİSİ uygulanır. MTX  kullanılan durumlar: *Fetal kalp hareketinin olmaması*3-3.5 cm altında kese boyutu*rüptür bulguları yoksa*6500 altında B-HCG değeri*fertilite istemi varsa*seçilmiş cervikal veya cornual gebelik.  MTX  kullanılması sakıncalı durumlar: Kan testlerinde bozukluk olması-karaciğer, böbrek, kan hastalıkları olması, aktif akciğer hastalıkları, kronik alkol kullananlar, peptik ülser olması-fetal kalp atımı varsa.                      

**MTX tedavisinde tek doz veya multidoz protokolu kullanılır. Gerekli kan testleri ve B-HCG takibi yapılarak kişi izleme alınır. Tedaviden 14-21 gün sonra B-HCG değerleri kandan kaybolur. %5 hastada takipte rüptür olacağı için B-HCG seviyeleri 5mIU/ml olana kadar haftalık takip edilir. Durumu stabil ve kontrollere düzenli gelecekse kişiyi hospitalize etmeye gerek yoktur.

**Eğer kan uyuşmazlığı varsa anti-D (rhogam) yapılmalıdır.

**Takipte gebe kalmaması için OKS önerilir. Sonraki gebelikleri sık izlenmeli. EG sonrası  % 60  gebe kalabilir.